2022年6月26日19时40分，哈密坤铭矿业有限责任公司牛毛泉磁铁矿选矿厂返料运输皮带发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失121.2048万元。

  事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律和法规，经哈密市伊州区人民政府批准，伊州区政府成立由副区长项涛任组长，区应急管理局局长付彬任副组长、区纪委监委、区公安局、区人社局、区总工会、沁城乡人民政府等单位部门分管负责组成的“6·26”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查，同时邀请区检察院派员参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问当事人、综合分析等调查取证方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员受伤或死亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议。同时，针对事故原因及暴露出的明显问题，制定了事故防范措施建议。

  事故调查组认定，哈密坤铭矿业有限责任公司牛毛泉磁铁矿选矿厂返料运输皮带“6·26”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  哈密市坤铭矿业有限责任公司（以下简称“坤铭矿业”），统一社会信用代码：3X7,成立日期：2008年2月1日，注册资本：人民币伍仟肆佰叁拾万柒仟捌佰元整，股份制企业，北京德智博远投资有限公司持股67%，创越能源集团有限公司持股33%。营业期限：长期，企业类型：有限责任公司；法定代表人：王某生。营业范围：矿产品开发、矿产品加工、销售；矿山机械设备、金属制作的产品的销售（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动），住所：新疆哈密市伊州区前进西路哈密货运中心旁哈密车务段哈密站劳动服务公司办公楼3楼。

  大荔奥博人力资源有限公司（以下简称“大荔奥博”），成立日期：2022年1月20日，注册资本：人民币贰佰万元整，统一社会信用代码：91610523MA7F9WD90L,营业期限：长期，企业性质：自然人独资企业，企业类型：有限责任公司；法定代表人：任某红，营业范围：人力资源服务（不含职业中介活动，劳务派遣服务）、业务培训（不含教育培训，职业技能培训等取得许可的培训）、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、工程管理服务、普通机械设施安装服务、家政服务（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开发经营活动），住所：陕西省渭南市大荔县西城街道尚勒路东段东府印象小区某号楼商铺。

  坤铭矿业牛毛泉铁矿选矿厂位于伊州区沁城乡，为牛毛泉铁矿的配套选矿厂，处理原矿300万吨/年，2010年开始建设，主要厂房有破碎筛分、干式磁选、粉矿堆场、粉矿仓、磨矿分级、选别过滤、尾矿浓密机、尾矿脱水、清水池、回水池等，2012年建成运营，2015年由于铁精粉市场低迷，停产至今。

  2020年10月，中汇矿业与北京德智博远投资有限公司签订了《股权转让协议》，成为坤铭矿业控制股权的人，由中汇矿业用3年时间重组并购坤铭矿业，自协议签订起坤铭矿业牛毛泉铁矿选矿厂由中汇矿业经营管理，同时承担坤铭矿业所有债务。

  2021年，企业编制了《哈密坤铭矿业公司牛毛泉选厂破碎系统改造方案》，2021年8月委托新疆有色设计研究院有限公司编制《哈密市坤铭矿业有限责任公司牛毛泉磁铁矿选矿厂技改工程初步设计》和《哈密市坤铭矿业有限责任公司牛毛泉磁铁矿选矿厂技改工程安全设施设计》，技改项目于2021年9月建成并进入试生产阶段，2021年10月，新疆锦绣资源工程有限公司对其进行验收，并出具《哈密市坤铭矿业有限责任公司牛毛泉磁铁矿选矿厂技改工程安全验收评价报告》。

  坤铭矿业牛毛泉铁矿由于正在变更采矿方式由井工开采变为露天开采，矿山未开始建设，选矿厂处于工艺试验和调整阶段。

  坤铭矿业共有员工11人，设立了安全管理小组，组长总经理王某生，安全副总经理王某，安全部主任杜某瑞。

  大荔奥博人力资源有限公司共派出6人参与牛毛泉磁铁矿选矿厂技改工程，负责人为洪某（已取得安全生产管理人员资格证）。

  《哈密市伊州区沁城乡党政机构、事业单位主要职责和人员编制规定》明确社会事务办公室负责政法、社会治安综合治理、统战、民族宗教、信访、司法、教育、科技、文化、卫生健康、体育、广播电视、旅游、医疗保障、安全生产、应急管理、网络安全、民政、劳动就业、社会保障、社会救助、退伍军人、残疾人事业的规划、管理、协调和监督工作。

  2022年，沁城乡人民政府分别于1月7日和4月22日对坤铭矿业进行安全生产检查，查出立查立改问题12项，限期整改问题1项，整改期限届满后分别于1月7日和4月30日进行整改复查和复查确认签字，填写安全生产检查单2份。

  《哈密市伊州区应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》明确哈密市伊州区应急管理局按照分级、属地原则，依法监督检查工矿商贸（冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草，商贸）生产经营单位贯彻执行安全生产法律和法规情况及其安全生产条件和有关设备(特定种类设备除外)、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。负责监督管理工矿商贸（冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草，商贸）行业安全生产工作。依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，负责危险化学品(炼化、成品油管道除外)安全生产监督管理综合工作和烟花爆竹安全生产监督管理工作。

  2022年，伊州区应急管理局分别于1月17日和2月11日对坤铭矿业停产情况做2次巡查，并制作现场检查记录，针对发现的问题，执法人员依法向其下达责令限期整改指令书责令其整改完毕，整改期限届满后分别于1月17日和4月8日进行整改复查和出具复查意见书。

  2022年6月26日19时30分许，破碎段设备调试结束，破碎段班长王某某通过对讲机向大荔奥博人力资源有限公司驻哈密坤铭矿业有限公司选厂设备维修工员某某发出停机指令。19时40分许，破碎段班长王某某在选矿厂高压辊磨机操作室发现返料一号运输皮带仍未停机，随即通过对讲机再次通知员某某对振动平台返料一号运输皮带进行停机，员某某未回应。随后，王某某便安排另一名当班人员长某某前去查看，长某某到达振动平台返料一号与二号运输皮带交汇处后，发现员某某和刮灰板被卷入正在运行的返料一号运输下部皮带和下平行托辊之间。

  事故发生后，长某某立即通过对讲机呼叫王某某，王某某赶往现场并通知工段长张某伟前来救援，同时向厂长王某生汇报，操作工王元在磁选机平台尾轮经过控制开关操作一号运输皮带停机后，王某某、长某某和张某伟拆除下皮带下平行托辊，将员某某救出，厂长助理姜某波19时43分拨打120电线就近调度沁城乡卫生院救护车，王某生组织有关人员对员某某进行简单救治，并利用皮卡车将伤者送往市区，20时15分在沁城乡路口（距坤铭公司牛毛泉铁矿约7公里处）遇见沁城乡卫生院救护车，医护人员在皮卡车上进行吸氧等急救措施后，发现员某某无生命体征，21时35分由皮卡车送至红星医院，21时42分正式确认死亡。区应急管理局20时15分接报后，于21时47分许抵达事故现场。

  2022年6月26日19时40分许事故发生后，哈密坤铭矿业有限公司有关人员20时15分向伊州区应急管理局上报，随后伊州区应急管理局分别向伊州区委、区政府和哈密市应急管理局书面报送事故快报。

  从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时；区政府和有关部门应急响应迅速，现场处置得当，善后依法处置得当。

  员某某在返料一号运输皮带未停机情况下，冒险进入运行皮带下方进行清扫作业，被卷入正在运行的返料一号运输下部皮带与下平行托辊之间受伤。

  1.坤铭矿业安全生产主体责任落实不到位，未及时对技改的选矿厂、尾矿库安全操作规程进行修订完善，规程中无运输皮带设备正常运行时禁止靠近和进入皮带上下方开展任何作业内容。

  2.坤铭矿业安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位，未精确辨识运输皮带存在的风险和采取比较有效的防护隔离设施，未设置禁止人员进入运行皮带下方的安全警示标识，未发现运输皮带缺少安全设施问题隐患，并及时治理。

  3.坤铭矿业安全培训教育针对性不强，组织并且开展的非煤矿山企业“三级”安全教育培训和考核未对车间级、班组级和工种进行专门培训和考核。

  经初步调查认定，哈密坤铭矿业有限责任公司牛毛泉磁铁矿选矿厂返料运输皮带“6·26”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  1.员某某，大荔奥博人力资源有限公司驻哈密坤铭矿业有限公司选厂设备维修工，因冒险作业，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

  2.王某生，哈密市坤铭矿业有限责任公司法定代表人（总经理），未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未依法履行主要负责人职责，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负重要领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对王某生处罚（上一年年收入百分之四十）28800元的罚款。

  3.王某，哈密市坤铭矿业有限责任公司安全生产副总经理，安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位，未及时组织修订完善选矿厂、尾矿库安全操作规程，安全培训教育针对性不强，对该起事故负主要领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对王某处罚（上一年年收入百分之二十）24000元的罚款。

  4.杜某瑞，哈密市坤铭矿业有限责任公司安全部主任，未精确辨识运输皮带存在的风险和采取比较有效的防护隔离设施，未设置禁止人员进入运行皮带下方的安全警示标识，未发现运输皮带缺少安全设施问题隐患，对该起事故负管理责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对杜某瑞处罚（上一年年收入百分之二十）14400元的罚款。

  5.王某某，哈密市坤铭矿业有限责任公司破碎工段班组长，未针对班组级和工种进行专门培训和考核，未严格履行作业现场安全管理职责，对该起事故负管理责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对王某某处罚（上一年年收入百分之二十）12000元的罚款。

  6.任某红，大荔奥博人力资源有限公司法定代表人，未实施本单位必要的安全生产培训教育，未能依法履行主要负责人职责，对该起事故负重要领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对任某红处罚（上一年年收入百分之四十）24000元的罚款。

  7.洪某，大荔奥博人力资源有限公司设施安装调试工程师兼负责人，未严格履行安全管理职责，未对员某某做必要的安全生产教育和培训，对该起事故负管理责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对洪某处罚（上一年年收入百分之二十）14400元的罚款。

  8.对此次事故负有责任的其他人员，哈密市坤铭矿业有限公司、大荔奥博人力资源有限公司分别依据内部管理制度做处理，并将处理结果报伊州区应急管理局备案。

  1.哈密市坤铭矿业有限公司未严格履行落实安全生产主体责任，现场施工作业人员各类违章作业只是做记录，未提出有效整改措施，对外包单位的施工现场安全不重视，对事故发生负有主要责任，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议对哈密市坤铭矿业有限公司处以50万元的罚款。

  2.大荔奥博人力资源有限公司未严格履行落实安全管理责任，从业人员安全教育培训不到位，对作业环境安全辨识不足，对事故发生负有主要责任，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议对大荔奥博人力资源有限公司处以30万元的罚款。

  根据调查情况，伊州区沁城乡人民政府虽然对哈密市坤铭矿业有限公司履行了属地监管职责，能对辖区内企业做到动态巡查，并针对提出的问题下发整改通知书，但未及时有效地发现坤铭矿业有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，建议伊州区包联沁城乡领导运用运用第一种形态对沁城乡人民政府主要领导进行提醒谈线.伊州区应急管理局

  根据调查情况，伊州区应急管理局虽然对哈密市坤铭矿业有限公司履行了行业监督管理职责，并能做到常态化覆盖检查，对下发的整改通知书做到闭环管理，但未及时有效地发现坤铭矿业有限责任公司安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位，安全培训教育针对性不强，建议伊州区政府分管领导运用第一种形态对伊州区应急管理局主要领导进行提醒谈话。

  1.哈密市坤铭矿业有限公司一是要认真履行落实主体责任，认真吸取事故教训，严格执行现场作业安全管理规定，逐步加强作业场所、经营事物的规模的安全管理，在日常的管理上要严、要细，严格按照各项安全管理制度来管理，加大安全事故隐患排查力度，及时有效地发现制止从业人员违法违反相关规定的行为。要加强对外包单位的管理，对外包单位的资质、安全管理机构、规章制度和操作规程、作业现场安全管理等情况做检查。安全工作实施统一协调、管理，不定时进行全方位的安全大检查，察觉缺陷，及时督促整改。二是与外包单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，严格落实安全生产考核机制，开展扎实有效的安全技术培养和训练工作，对外包单位作业人员不定时进行一次安全生产考核，强化岗位标准化作业，有明确的目的性的对员工做岗位技能和安全知识的培训教育，提高操作技能，遵守规章制度，切实增强职工的安全意识、遵章守纪意识和自我防范意识，并结合今年以来所有事故举一反三，严查作业现场的“三违”现象。

  2.大荔奥博人力资源有限公司要认真履行落实安全管理责任，建立完整公司安全管理体系，建立健全各项规章制度和操作规程。完善公司“三级”安全教育制度的落实，要全面加强从业人员安全教育培训，尤其是危险作业必须配备专门安全管理人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。检查发现的隐患问题，必须立即落实整改。

  3.伊州区沁城乡人民政府加强对辖区内企业的安全管理。一是伊州区沁城乡人民政府、哈密市及伊州区各职能部门履行属地各项管理职责。要汲取事故教训，严格贯彻安全生产工作责任制，提高安全监管人员业务能力，认真履行各内设机构的安全生产工作职责；二是伊州区沁城乡人民政府要加强与住建、应急等行业领域主管部门的联系沟通，密切配合，信息共享，对属地发现的非法违背法律规定的行为要按照职责分工及时通报、移交给有关部门，形成联动机制，将安全生产监督管理职责落到实处，有效遏制各类事故的发生。

  4.伊州区应急管理局要深刻吸取本次事故教训，尤其是辖区内选矿企业，要引以为戒。一是要建立健全从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容；二是加强监督考核，确保责任落实，强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉违章冒险作业；三是积极带领企业开展“自动化”减人建设工作，对现有设备及工艺持续进行改良换代，有效提升企业本质安全。

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